Цуманд Буцах
1. Хэрэглэх нөхцөл
• Цусны хангамж сайтай, хэмжээ том, эсвэл нэг удаагийн эмчилгээгээр бүрэн абляци хийхэд хүндрэлтэй хавдрууд;
• Мэс засал хийх боломжгүй, эсвэл мэс заслын эрсдэл өндөртэй өвчтөнүүд;
• Дараагийн эмчилгээнд илүү таатай нөхцөл бүрдүүлэх шаардлагатай өвчтөнүүд;
• Дахилтын эрсдэлийг бууруулах, эсвэл өвчний явцыг удаашруулах шаардлагатай өвчтөнүүд.
2. Түгээмэл хэрэглэгдэх өвчнүүд
• Анхдагч элэгний хорт хавдар;
• Бүдүүн гэдэсний хорт хавдрын элэгний үсэрхийлэл зэрэг элэгний үсэрхийлсэн хавдрууд;
• Бөөр, уушги зэрэг эрхтний цусны хангамж сайтай хавдрууд;
• Мэс заслын эмчилгээнд тохиромжгүй бусад хэсгийн хатуу бүтэцтэй хавдрууд.
1. Бага инвазив, эдгэрэлт хурдан: Артерийн замаар хязгаарлагдмал хэмжээний хатгалтаар эмчилгээ хийх тул шарх бага, мэс заслын дараах эдгэрэлт хурдан, өвчтөнд учруулах бие махбодын ачаалал болон хэвтэн эмчлүүлэх хугацааг багасгана.
2. Нарийвчилсан чиглэлт нөлөө: Хавдрын цусны хангамжийн артерид шууд чиглэн үйлчилж, эмчилгээний үр нөлөөг нэмэгдүүлэхийн зэрэгцээ хавдрын өсөлтийг үр дүнтэй хянаж, хэвийн эдийг хамгийн их хэмжээнд хамгаална.
3. Бие махбодод үзүүлэх ерөнхий сөрөг нөлөө бага: Эмчилгээ нь зөвхөн тухайн хэсэгт чиглэдэг тул эмийн бодис болон цацраг идэвхт материал биеэр өргөн тархахгүй, улмаар ерөнхий сөрөг нөлөө харьцангуй бага, өвчтөний тэсвэрлэх чадвар сайн байдаг.
4. Технологийн уялдаа сайтай: Интервенцийн эмчилгээг абляци, туяа эмчилгээ, системийн эмчилгээ зэрэг бусад аргуудтай хавсран хэрэглэх боломжтой бөгөөд цогц эмчилгээний стратегийг бэхжүүлж, нийт эмчилгээний үр дүнг сайжруулна.
5. Дараагийн эмчилгээнд цонх боломж: Нарийвчилсан эмчилгээний үр дүнд хавдрын хэмжээг багасгаж, өсөлтийг хянах замаар дараагийн эмчилгээнд илүү таатай нөхцөл бүрдүүлнэ.
6. Арга хэлбэр сонголттой, стратеги уян хатан: TACI, TACE, D-TACE аргуудыг хавдрын цусны хангамж, хамрах хүрээ, элэгний үйл ажиллагааны нөөц болон эмчилгээний зорилгод нийцүүлэн хувь хүн бүрд сонгож хэрэглэнэ.
Судасны интервенцийн эмчилгээ нь манай эмнэлгийн хавдрын бага инвазив эмчилгээний тогтолцоонд хамгийн боловсронгуй, тохиолдлын тоо олонтой үндсэн бүрэлдэхүүн хэсгүүдийн нэг юм. Манай эмнэлэг судасны интервенцийн эмчилгээний чиглэлээр өндөр түвшний технологи, арвин клиник туршлагатай. Өргөн хүрээтэй клиник практикт тулгуурлан интервенцийн багийг туршлагатай ерөнхий эмч, үндсэн мэс засалчид удирдан, хавдрын цусны хангамжийн онцлог болон өвчтөний хувь хүний ялгаанд нийцсэн илүү нарийн эмчилгээний зураглал боловсруулдаг. Дэвшилтэт дүрсийн навигаци болон DSA удирдлагын дор катетерийг хавдрын тэжээгч артерид хэт сонгомлоор оруулж, эм болон бөглөрүүлэх материалыг голомтод илүү төвлөрүүлснээр бага гэмтлийн нөхцөлд илүү найдвартай хэсгийн хяналтад хүрэх боломжийг олгодог.
Манай эмнэлэг шийдвэр гаргалтыг MDT-ээс эхлүүлж, "ямар аргыг сонгох (TACI/TACE/D-TACE), нэг удаад ямар хэмжээнд хийх, үе шаттай хийх эсэх, абляци эсвэл системийн эмчилгээтэй хавсаргах шаардлагатай эсэх" зэрэг чухал асуудлыг эмчилгээний өмнө бүрэн хэлэлцдэг. Эмчилгээний дараа тогтмол хяналт, дүрс оношилгооны дахин үнэлгээгээр үр нөлөө болон тэсвэрлэх чадварыг үргэлжлүүлэн үнэлж, дараагийн алхмыг цаг тухайд нь оновчилдог. Манай зорилго нь зөвхөн нэг удаагийн интервенц хийх бус, харин өвчтөнд хянагдах эрсдэлийн хүрээнд илүү тогтвортой хавдрын хяналтыг бий болгож, дараагийн цогц эмчилгээнд илүү сайн нөхцөл бүрдүүлэхэд оршино.
Бага инвазив интервенцийн эмчилгээ (TACI/TACE/D-TACE) нь артерийн замаар хийгддэг интервенцийн эмчилгээний бүлэг арга юм. Дүрс оношилгоо болон DSA удирдлагын дор катетерийг сонгомлоор хавдрын цусны хангамжийн артерид оруулж, эмчилгээг "голомтын ойролцоо" хүргэж хэсгийн хяналтыг хэрэгжүүлдэг.
TACI: артерийн замаар хими эмийг дусаахад голлон тулгуурладаг;
TACE: эмийн дусаалтыг бөглөрүүлэх эмчилгээтэй хавсарган хэрэгжүүлдэг;
D-TACE (эм ачаалсан бичил бөмбөлгийн бөглөрүүлэлт): хими эмийг бичил бөмбөлөгт ачаалж, бөглөрүүлэхийн зэрэгцээ хэсгийн удаан хугацаанд аажмаар ялгаруулах эмчилгээг хэрэгжүүлдэг.
1. TACI: Хэсгийн "дусаах" хэлбэрийн эмчилгээ
Катетерээр дамжуулан хими эмийг хавдрын цусны хангамжийн артерид дусааснаар голомтод илүү өндөр концентраци үүсгэж, хавдрын өсөлтийг хянах, хэмжээг багасгах зорилгод хүрнэ.
2. TACE: Эмчилгээ + бөглөрүүлэлтийн "хос нөлөө"
Хэсгийн эмийн дусаалтын дараа бөглөрүүлэх материал ашиглан хавдрын цусны хангамжийг тасалж, ишеми, гипоксийн байдал үүсгэнэ. Үүний зэрэгцээ эмийн тухайн хэсэгт тогтох хугацааг уртасгаж, хавдрыг устгах болон агшаах нөлөөг нэмэгдүүлнэ.
3. D-TACE: "Удаан бөглөрүүлэлт + удаан ялгарах эм"
Хими эмийг бичил бөглөрүүлэх бөмбөлөгт ачаалж, DSA удирдлагын дор хавдрын судасны орон зайд хүргэснээр нэг талаас судасны бөглөрөл үүсгэж, нөгөө талаас эмийг тухайн хэсэгт аажмаар ялгаруулан удаан хугацаанд "цусны хангамжийг таслах + эмчилгээ хийх" нөлөөг бий болгож, хавдрын эсүүдийг урт хугацаанд хянах боломжийг олгодог.
1. Мэс заслын өмнөх үнэлгээ: Дүрс оношилгоо, элэг--бөөрний үйл ажиллагаа болон цус бүлэгнэлтийн үнэлгээ хийж, шаардлагатай тохиолдолд MDT хэлэлцүүлгээр эмчилгээний арга, хамрах хүрээг тогтооно.
2. DSA ангиографи: Хавдрын цусны хангамжийн артери, холбогдох салаа болон эрсдэлтэй судаснуудыг тодорхойлно.
3. Хэт сонгомол катетержуулалт: Хавдрын үндсэн тэжээгч салаанд аль болох нарийвчлан нэвтрэх.
4. Эмчилгээ хэрэгжүүлэх:
• TACI: төлөвлөгөөний дагуу артерийн замаар эмийн дусаалт хийх;
• TACE: эмийн дусаалтын дараа бөглөрүүлэлт хавсаргах;
• D-TACE: эм ачаалсан бичил бөмбөлөг байршуулж бөглөрүүлэх, хэсгийн удаан ялгаралтыг хэрэгжүүлэх.
5. Мэс заслын дараах ажиглалт ба дахин үнэлгээ: Урвалыг болон элэгний үйл ажиллагааны өөрчлөлтийг хянаж, төлөвлөгөөний дагуу дүрс оношилгоогоор үр нөлөөг үнэлэн дараагийн стратегийг тогтооно.
1. MDT ба мэс заслын өмнөх үнэлгээ нь аюулгүй байдлын үндэс: Эмчилгээний өмнө MDT-ийн хүрээнд элэгний үйл ажиллагааны нөөц, хавдрын ачаалал, судасны анатоми ба холбогдох салаа, цус бүлэгнэлтийн байдал, өмнөх эмчилгээний түүхийг системтэй үнэлж, тохирох TACI/TACE/D-TACE стратеги болон хамрах хүрээг сонгоно.
2. Дүрсийн нарийвчилсан удирдлага ба зөв хүргэлт: Бүх үйл явц DSA зэрэг дүрс оношилгооны удирдлага дор явагдаж, хавдрын тэжээгч артерид хэт сонгомлоор хүрэхийг онцлон, хэвийн элэгний эд болон бай бус эрхтэнд үзүүлэх эрсдэлийг бууруулна.
3. Мэс заслын дараах түгээмэл урвал ба ажиглалтын гол цэгүүд: Зарим өвчтөнд сул дорой байдал, хоолны дуршил буурах, бага зэргийн халууралт, дотор муухайрах, элэг орчмын таагүй мэдрэмж илэрч болох бөгөөд ихэнхдээ түр зуурын шинжтэй. Биеийн халуун, өвдөлтийн түвшин, хооллолт, сэтгэлзүйн байдлыг эмчийн зааврын дагуу хянах шаардлагатай.
4. Яаралтай анхаарах шаардлагатай нөхцөлүүд: Удаан үргэлжилсэн өндөр халууралт, хүчтэй эсвэл нэмэгдэж буй хэвлийн өвдөлт, дахин дахин бөөлжиж хоол идэж чадахгүй болох, шарлалт тод мэдэгдэхүйц нэмэгдэх, цус алдах шинж, ухаан санааны өөрчлөлт, эсвэл өмнөхөөс ялгаатай тод зовиур илэрвэл яаралтай эмчид хандах шаардлагатай.
5. Хатгалтын хэсгийн арчилгаа ба хөдөлгөөний зохицуулалт: Эмчилгээний дараа эмчийн зааврын дагуу тодорхой хугацаанд хэвтрийн дэглэм барьж, доод мөчийг хөдөлгөөнгүй байлгах; хатгалтын хэсгийг цэвэр, хуурай байлгах; богино хугацаанд хүчтэй хөдөлгөөн, хүнд хүчир ажил хийхээс зайлсхийх; хатгалтын хэсэгт цус шүүрэх, гематом томрох, мөчний бадайралт, өвдөлт илэрвэл даруй мэдээлэх.
6. Элэгний үйл ажиллагааг хамгаалах ба хяналтын дахин үнэлгээ: Интервенцийн дараа төлөвлөгөөний дагуу элэгний үйл ажиллагаа болон дүрс оношилгооны үнэлгээг хийж, хэсгийн хяналтын түвшин, дахин үе шаттай интервенц шаардлагатай эсэх, абляци/туяа/системийн эмчилгээ рүү шилжих эсэхийг тогтооно.
7. Хавсарсан эмчилгээний хэмнэл MDT-ээр зохицуулагдана: Интервенцийг хими эмчилгээ, бай эмчилгээ, дархлаа эмчилгээ, туяа эмчилгээ эсвэл абляцитай хавсран хэрэглэх үед эмчилгээний дараалал, завсар, эмийн зохицуулалтыг MDT үр нөлөө ба тэсвэрлэх чадварт үндэслэн динамикаар тохируулна. Дур мэдэн өөрчлөх, хяналтыг таслахыг зайлсхийх шаардлагатай.
1. Эмчилгээ хийхэд заавал хэвтэн эмчлүүлэх шаардлагатай юу?
Ихэнх өвчтөн 1--2 хоног хэвтэн ажиглуулах шаардлагатай байдаг бөгөөд зарим тохиолдолд илүү удаан хугацаа шаардагдаж болзошгүй.
2. Эмчилгээний дараа хэзээ хэвийн амьдралдаа орж болох вэ?
Ихэнх тохиолдолд өвчтөн 1--2 долоо хоногийн дотор өдөр тутмын үйл ажиллагаандаа орж болох боловч хүчтэй хөдөлгөөнөөс зайлсхийх шаардлагатай.
3. Олон удаагийн эмчилгээ шаардлагатай юу?
Интервенцийн эмчилгээ нь ихэвчлэн давтан, үе шаттай хэрэгжих стратеги байдаг. Өвчний явцаас хамааран зарим хавдарт олон удаагийн эмчилгээ шаардлагатай байж болох бөгөөд эцсийн тоо нь хавдрын урвал, элэгний үйл ажиллагааны тэсвэр, цаашдын цогц эмчилгээний төлөвлөгөөнөөс шалтгаалж, хяналтын үр дүн болон эмчийн зөвлөмжөөр тогтоогдоно.
Тохиолдол 1
Өвчтөн: эрэгтэй, 41 настай
Онош: элэгний эсийн хорт хавдар BCLC C үе / CNLC IIIa үе
Шинж тэмдэг: хэвлийн өвдөлт
Оношлогоо: 09-21-ний PET-CT шинжилгээгээр элэгний баруун дэлбэнд том голомт илэрсэн.
Эмчилгээний төлөвлөгөө:
09-27-нд хэвлийн аортын ангиографи, баруун бөөрний артерийн ангиографи, баруун диафрагмын артерийн хэт сонгомол ангиографи ба бөглөрүүлэлт, хэвлийн хөндийн гол судасны ангиографи, элэгний үндсэн артерийн хэт сонгомол ангиографи ба катетер байршуулалт хийсэн. Мэс заслын явцад иоджуулсан тос 1 мл бөглөрүүлэлтэд хэрэглэсэн.
Мэс заслын дараа оксалиплатин 130 мг (d1) + 5-FU 3.8 г (46 цаг) + кальцийн левофолинат 300 мг (d1)-ийг артерийн замаар дусаасан.
09-29-нд адебелли моноклон эсрэгбие 1200 мг-ийг артерийн замаар, бевацизумаб 810 мг-ийг венийн замаар бай эмчилгээ болгон хэрэглэсэн (1 дэх цикл).
10-18-нд хэвлийн аорт, баруун бөөрний артери, хэвлийн хөндийн гол судасны ангиографи хийж, элэгний баруун артерийн хэт сонгомол ангиографи ба катетержуулалт хийсэн. Үүний дараа оксалиплатин 127 мг (d1) + 5-FU 3.6 г (46 цаг) + кальцийн левофолинат 300 мг (d1)-ийг артерийн замаар дусаасан.
10-21-нд адебелли 1200 мг-ийг артерийн замаар, бевацизумаб 810 мг-ийг венийн замаар хэрэглэсэн (2 дахь цикл).
11-16-нд хоёр удаагийн интервенцийн дусаах хими эмчилгээний дараах хяналтаар элэгний баруун дэлбэнгийн голомт өмнөхөөс мэдэгдэхүйц багассан.
Тохиолдол 2
Бронхын артерийн хими-бөглөрүүлэх эмчилгээ
Өвчтөн баруун дээд уушгины хорт хавдартай, хавдрын диаметр ойролцоогоор 8 см (зүүн дээд зураг).
Эм ачаалсан бичил бөмбөлөг ашиглан бронхын артерийн хими-бөглөрүүлэх эмчилгээ хийсэн.
(Баруун дээд зураг) дүрслэлд хавдрын тод "будагдсан" судасны бөөгнөрөл ажиглагдсан;
(Зүүн доод зураг) бөглөрүүлэлтийн дараа анхны хавдрын судасны тодрол бүрэн алга болсон;
Мэс заслын дараах 1 сарын хяналтаар уушгины доторх хавдар илэрхий үхжилд орж, мэдэгдэхүйц багасч, диаметр нь ойролцоогоор 4 см болсон (баруун доод зураг).
Өвчтөн цаашид цогц эмчилгээ хийлгэж, нэг жил гаруй хугацаанд амьдралын хяналтад байна.
Тохиолдол 3
Өвчтөн: эрэгтэй, 75 настай, хөндлөн бүдүүн гэдэсний дунд зэргийн ялгаралттай аденокарцинома, элэг болон ясны үсэрхийлэлтэй.
(Молекул шинжилгээ: KRAS p.G12V мутаци; BRAF V600E зэрлэг хэв шинж; TMB 2.9; MSS; PD-L1 сөрөг)
Гомдол ба өвчний явц: 2024 оны 5 сараас өтгөний өнгө харлан өөрчлөгдөж, улмаар сул дорой байдал нэмэгдсэн. Гадаад эмнэлгийн шинжилгээгээр хүнд хэлбэрийн цус багадалт (HGB ойролцоогоор 40 г/л) илэрч, дүрс оношилгоогоор бүдүүн гэдэсний хавдар болон олон эрхтэнд үсэрхийлэл байж болзошгүй гэж үзсэн. Эмгэг зүйн биопсигоор хөндлөн бүдүүн гэдэсний дунд зэргийн ялгаралттай аденокарцинома батлагдсан. Манай эмнэлэгт PET/CT шинжилгээ хийж, хөндлөн бүдүүн гэдэсний хорт хавдар элэг, ясанд олон голомтот үсэрхийлэлтэй болохыг тодорхойлсон.
Эмчилгээний төлөвлөгөө: DSA удирдлагын дор хавдрын цусны хангамжийн артерийг чиглэн артерийн интервенцийн эмчилгээ (хэт сонгомол ангиографи + тэжээгч артерийн бөглөрүүлэлт + артерийн дусаах хими эмчилгээ) хийж, 07-26, 08-26, 10-16, 11-06-нд нийт 4 цикл хэрэгжүүлсэн. Артерийн дусаах хими эмчилгээний схемд оксалиплатин 100 мг орсон бөгөөд үүнийг капецитабин 1 г, өдөрт 2 удаа, d1--14-тэй хавсарган дэмжих хими эмчилгээ хэлбэрээр хэрэглэсэн.
Эмчилгээний үр дүн ба хяналт: 10-14-ний хяналтаар хөндлөн бүдүүн гэдэсний анхдагч хавдар өмнөхөөс мэдэгдэхүйц багассан; мөн өвчтөний цус багадалтын байдал илт сайжирч, ерөнхий биеийн байдал дээшилсэн.
